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全面预算管理体系

DRG如何助推分级诊疗

添加时间:2019-08-13 点击量:196  作者:秦永方

内容简介:DRG向医联(共)体倾斜支持,DRG医保支付,控费合理才有道理,面对分级诊疗“竞合”关系,各级医院都在为生存而争抢病人,看病难只是反映在大医院,中小医院都在为病人少而犯难,看病贵也反映在大医院,小病都...

DRG真的来了,全国30个城市试点推行,虽然比计划推迟了一年的时间,2021年全面推行已经大势所趋,DRG付费制度改革,如何才能助推分级诊疗,值得探索和研究。

1、了解医院分级管理与医保付费

医院按功能、任务不同划分为一、二、三级:一级医院:是直接向一定人口的社区提供预防、医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院、社区卫生服务中心。二级医院:是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。三级医院:是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教学、科研任务的区域性以上的医院。各级医院经过评审,按照《医院分级管理标准》确定为甲、乙、丙三等,三级医院增设特等,共三级十等。医疗收费价格定价也是按照医院级别不同而定,按照目前医疗收费定价体系,医院级别越高收费价格相应越高,推动医院达标上等。

目前医保支付制度,是按照医疗项目后付费,结合均次费用考核,实行总量控制。医院要获得较多的医保收入,需要多项目才能多收入,结果是医院级别越低,检查、治疗设备少,医疗服务收费能力较弱,看同样的病均次费用少,医保给的就少,导致级别越低的医院,越不敢看大病或重病,向上级医院转诊病人越多,导致大医院虹吸效应越强,医保支付的费用越多,患者医疗费用增加,反过来挤压基层医院的医保额度,进入了“恶性循环”的“魔咒”。

2、医保付费对各级医院的影响和冲击

目前的医保支付政策,严重影响医院分级诊疗体系建设,对各级医院带来较大的影响和冲击。

影响一:目前医院医疗收入的60%左右都来自医保,足见医保支付政策对医院经济的影响,医保支付政策严重影响医疗服务行。

影响二:目前医疗收费价格定价体系,医院级别越高医院收费价格越高,看病费用越高,医保付费越多。

影响三:目前的医保付费基于对医院总量管理与均次费用控制,也是参照分级医院管理办法,医院级别越高均次费用越高,医保支付总量越多。促使大医院接诊小病平衡均次费用,与下级医院争抢患者。医院级别越低支付的费用越少。导致级别低的医院不敢接诊大病、重病,否则会因为超支不给钱或罚款,本来在基层医院一万元可以看的病,只有转诊上级医院花几万元,医保也多支付,患者负担也增加。

影响四:医保患者自由就医,或虽有定点医院,但是由于医院级别之间患者自费负担率差异不大,推动患者大医院就医。特别是居民医保门诊报销很少,只有住院才能享受到医保的利好,推动了住院率提高。

影响五:目前的医保支付制度不利于分级诊疗制度的建立和推行,没有建立有效的与分级转诊制度作为医保支付先决条件,特别是医保基金对外传患者到大医院就医调控和监控力不足,反而推动了大医院的虹吸效益占用了大量的医保基金,结果是通过反过来压缩控制基层医院医保基金支付份额。

3、DRG如何助推分级诊疗

作为三医联动中关键的医保支付制度改革,在全民医保的条件下,牵一发而动全身,特别是对医院的分级诊疗制度的建立影响和冲击巨大,DRG如何才能助推分级诊疗制度建立,是医保支付制度改革的的标志之一。

(1)大数据法则筹集与小数据预算管理

医保基金的筹集采取大数据原则,建立互助制度,提高抵御风险的能力;但是在医保资金使用上,应该向基层倾斜,激励围绕以健康为中心,整合公共卫生服务经费,合并成立健保基金化大为小,,按照社区、单位实行预算定额管理,医保支付采取少得病为支付导向。

(2)医保支付加大支付阶梯调控

医保支付应加大阶梯支付调控,级别越高的医院医保支付比例越少,医院级别越低的报销比例越高,引导患者看病在基层,同时通过医保支付向基层倾斜,吸引大医院的医生到基层医院。

(3)重新思考分级诊疗制度以功能为导向

重新思考分级诊疗制度,放开基层医院的诊疗范围,以诊疗服务能力为标准定医院功能,不是人为的划分医院等等级,提升基层医院达标上等,防止等级上升了,收费价格提高了,老百姓看病费用也提高,医保支付也需要提高。

(4)DRG医保支付如何助力分级诊疗

DRG来了,DRG主要是基于价值疗付费,对医疗服务能力提出了较高的挑战,基于目前分级诊疗体系现状,医院级别越低DRG指标越差,结果会导致医疗支付率越少,业务萎缩更快。所以,DRG医保支付,需要更加关注分级诊疗制度,需要符合国情的、体现强基层的支付体系构建,提出几点建议:

第一,关注DRG支付控费设计不合理,基层医院都会争相达标升级,会增加对医保基金安全更大的冲击。为此,DRG医保支付政策,要跳开医院分级管理的“束缚”,不能过分参考医院级别制定医疗服务价格,应该借鉴“同项目同价”支付思路。

第二,关注DRG支付大医院的虹吸,医院级别越高,相对医疗服务能力越高,DRG支付中会获得更加明显的优势,更加增加医保支付的压力。所以,建议DRG医保支付制度设计,需要结合医院功能定位,需要按照病种精准设计,不属符合大医院功能定位的病种支付价格要大幅降低,实行“同病同价”,防止误入DRG支付经济陷阱。

第三,DRG向医联(共)体倾斜支持,DRG医保支付,控费合理才有道理,面对分级诊疗“竞合”关系,各级医院都在为生存而争抢病人,看病难只是反映在大医院,中小医院都在为病人少而犯难,看病贵也反映在大医院,小病都到大医院去自然看病贵,中小医院没人才、病人少,医保政策支持力度不够,导致患者就医更加涌现大医院。破解这个难点的出路,医联(共)体是理想的路径之一,如何事项这个路径,DRG医保支付引导也是关键,我辅导的一家医共体绩效管理,出现的情况是,基层看病能力提升了,医保政策不支持,不给医保定额,看病没有钱,院长困惑怎么办?说一千道一万,卫生经济规律使然,需要均衡考核医改中经济关系的处理。因此建议,DRG医保支付,需要更加关注强基层支持,不能完全按照DRG相关指标作为唯一付费依据,否则基层医院医疗服务能力提升不容易,没有基层医疗服务能力提升,患者都到大医院,对医保支付带来更大的冲击。所以,按照医联(共)总额付费,只要从医联体内部转出的患者医保从总额中扣除,让各级医院内部人竞争性控制,才最有道理,因为最懂医疗的人才最有发言权,单靠医保一家子很难面对所有医院的“博弈”。

总之,医改世界性难题,DRG作为控费是必然的趋势,DRG如何助理分级诊疗,推动医联(共)体的发展,需要更加灵活的“智慧”,更需要“三医”联动相向而行。


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