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卫生要闻

国家医保局CHS-DRG“一统天下”

添加时间:2019-10-30 点击量:98  作者:秦永方

内容简介:医保办发﹝2019﹞36号《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》(以下简称(通知))下发,同时公布《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》(以下简称《技术规范》)和...

医保办发﹝2019﹞36号《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》(以下简称(通知))下发,同时公布《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》(以下简称《技术规范》)和《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》(以下简称《分组方案》),为医保支付方式改革“立柱架梁”,目前各地主流的DRG “群雄争霸”的局面被打破, CHS-DRG将“一统天下”

1、CHS-DRG期望目标

CHS-DRG主要针对住院患者的支付结算,所期望达到的目标是实现医-保-患三方共赢。通过 DRG 付费,医保基金不超支,使用效率更加高效,对医疗机构和医保患者的管理更加精准;医院方面诊疗行为更加规范,医疗支出得到合理补偿,医疗技术得到充分发展;患者方面享受高质量的医疗 服务,减轻疾病经济负担,同时结算方式也更加便捷。

随着我国老龄化时代的到来,医疗保险短期收支平衡和长期收支平衡 难以保持,引进 DRG 这一管理工具,开始 DRG 支付方式改革,替代目前 使用的按项目付费,能够使医、保、患三方达到共识,各自利益最大化。从而建立以患者为中心、使医保管理部门和医疗机构实现医保购买谈判、财务收支平衡,调动广大医务人员的积极性,优化临床路径、规范诊疗行为、提高服务效率,促进医疗卫生事业可持续发展。

2、国内目前4个主流DRG版本特点

国内四个主流权威版本特点

3、国家医保局CHS-DRG为何“一统天下”

按疾病诊断相关分组(DRG)支付是世界公认的较为先进和科学的支付方式之一,是有效控制医疗费用不合理增长,建立公立医院运行补偿新机制,实现医保患三方共赢和推进分级诊疗促进服务模式转变的重要手段。在国家医保局未成立以前,DRG在各地开展了积极探索,由于版本众多, 技术标准差异较大,运行情况和成效也有较大差别。为此,国家医保局组织形成专家团队形成了医保DRG支付方式改革分组标准与技术规范,CHS-DRG为何能“一统天下”?

第一,  权威性、统一性、规范性

医保部门作为“超级购买方”,在目前全民医保的时代,医保与医院结算,借助《医疗保障住院结算清单》容易推行CHS-DRG,医保定点医院为了结算医保资金,必须无条件按照统一编码要求对接,大大提高了CHS-DRG权威性。CHS-DRG 实施的基本条件包括人员管理、信息系统及病案质量 等多方面软硬件基础条件, CHS-DRG 使用国家医保版《医疗保障疾病诊断 分类及代码(ICD-10)》和《医疗保障手术操作分类与编码(ICD-9- CM-3)》等技术标准,精准的分组结果,依赖于病案首页各个数据项目的准确性、规范性 和标准化,按照国家病案管理规范,病案首页信息填写完整,主要诊断和辅助诊断填写和选择正确,手术和操作填写规范,诊疗流程相对规范,医院质量控制机制健全,病案质量必须达标,并且广泛开展临床路径管理。满足DRG分组和付费要求。

第二,  科学性、 适用性、公允性

CHS-DRG 各个维度的数据均来自各地医院《出院病例病案首页》和医疗保险结算清单。CHS-DRG参照目前比较公认的国标 GB/T 18391《信息技术元数据注册系统(MDR)》中所提供的方法,进行数据字典的标准化建设。按照标准中的要求,对“病案首页”所需的信息进行需求分析、信息分类、信息抽象、 提取数据元、确定数据类型、定义数据元属性等每个阶段的建设,最终形成“病案首页数据”。组对国内各统筹 地区医保结算清单和住院病案首页进行了深入研究,在此基础上,遵循“科学性、 适用性、公允性”的基本原则,融合现行各个版本的优点,编制了全新的《医疗保障基金住院结算清单》,涵盖了 CHS-DRG 所需的病案首页中的指标内容,以及 参保病人住院结算信息。

第三,包容性、优化性、稳定性

DRG 支付方式改革的探索,主流四大版本BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG、C-DRG,技术标准差异较大,各有特点,运行情况和成效也有较大差别。CHS-DRG汲取精华,优化提升,CHS-DRG 采用的国家医保版 ICD-10 编码包含疾病诊断 2048 个 类目、10172 个亚目、33392 个条目,国家医保版 ICD-9-CM3 编码包含手术和操 作 890 个亚目、3666 个细目和 13002 个条目。依照“临床过程一致性”和“资源消耗相似性”的分组原则进行核心疾病诊断相关组(ADRG)分组,分别设立 167 个 外科手术操作 ADRG 组、22 个非手术室操作 ADRG 组及187 个内科诊断组、总 共 376 个 ADRG 组。可覆盖所有危急重短期(60 天以内)住院病例。

第四,  更符合作为管理工具的要求

DRG 是以划分医疗服务产出为目标(同组病例医疗服务产出的 期望相同),

DRG 既能用于支付管理,也能用于预算管理,还能 用于质量管理,是一套“医疗管理的工具”。

总之,国家医保局《技术规范》和《分组方案》的发布,为“群雄争霸”的DRG博弈画上圆满的句号,CHS-DRG“一统天下”新时代局面形成,医院改变不了大趋势,“与时俱进”积极应对才是真,消极被动必然更加“被动”。


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